تقييم وإدارة الهذيان عند كبار السن

كل يوم في قسم الطوارئ نرى كبار السن المصابين بالخرف والذين أصيبوا بالهذيان ويتم إحضارهم بسبب تفاقم الانفعالات أو القتال أو الارتباك. من أجل العناية بهم ، علينا أن نفكر في السبب الكامن وراء هياجهم ، ولكن علينا أيضًا حماية المريض والموظفين في حالة حدوث نوبات عنيفة. يعاني كبار السن من ظاهرة تسمى "التماثل العظمي" حيث يتم تضييق احتياطيهم الفسيولوجي ودرجة قدرتهم على تعويض الضغوطات ، مما يعرضهم لخطر الإصابة بالهذيان. سيحدد هذا المنشور طرقًا لمنع وتخفيف الهياج لدى مريض مصاب بالهذيان ، وكيفية علاجه دوائيًا بطريقة حذرة لتقليل الآثار الجانبية.

تشخيص الهذيان

يتم التشخيص بناءً على وجود تغيير حاد في الحالة العقلية مع عدم الانتباه ، وإما التفكير غير المنظم أو مستوى الوعي المتغير. .

عوامل الخطر للهذيان

ينشأ التعرض للهذيان من عدد من العوامل المؤهبة ، منها: 2

• الخرف أو ضعف الإدراك

• الهذيان المسبق

• ضعف وظيفي أو سمعي أو بصري

• الأمراض المصاحبة المتعددة ، أو المرض الطبي الشديد

• اكتئاب

• TIA أو CVA السابقة

• إساءة استخدام الكحول

• العمر المتقدم (> 74)

يعد الخرف الكامن أحد أهم عوامل الخطر لتطور الهذيان إذا كانت حالة خط الأساس للمريض غير معروفة ، فقد يكون من الصعب تحديد مقدار الضعف الناجم عن الخرف الأساسي ، ومقدار ذلك بسبب الهذيان الحاد. وعلى العكس من ذلك ، فإن المرضى الذين يعانون من الهذيان يكونون أكثر عرضة للإصابة بالخرف في وقت لاحق من حياتهم.

[يخدم الهذيان] كعلامة على ضعف الدماغ مع احتياطي منخفض وكآلية محتملة لضرر إدراكي دائم

تشخيص الهذيان

في المرضى الذين يعانون من ارتباك وتغير في السلوك ، قد يكون من الصعب تحديد ما إذا كانوا يعانون من الهذيان أو الخرف أو كليهما ، خاصةً إذا لم يكن هناك تاريخ سابق متاح في سجلك الطبي ووصل المريض بسيارة الإسعاف دون أي عائلة أفراد. عادة ما يكون للخرف بداية خبيثة. يمكن أن يسبب ضعفًا في الإدراك والذاكرة ، لكنه لا يتسبب عادةً في انخفاض مستويات الوعي. بالإضافة إلى ذلك ، فإن درجة ضعف الخرف مستقرة على مدار ساعات إلى أيام ، بينما تميل أعراض الهذيان إلى الشمع والتلاشي. من المهم التمييز ما إذا كان المريض يعاني من الهذيان أو الخرف أو كليهما. يمكن أن يساعد النهج التدريجي في الفصل بين الاثنين:

1. احصل على معلومات جانبية. اتصل بأسرة المريض أو العاملين في منشآتهم لمعرفة ما يمكن للمريض عادة القيام به. هل هم عادة موجهون ومدركون للأحداث من حولهم؟ هل من المتوقع أن يعرفوا أين هم ، والتاريخ ، والرئيس الحالي؟ إن أمكن ، اكتشف مسار التغيير الأخير. هل كانت أسابيع إلى شهور أم ساعات إلى أيام؟

2. تقييم مستوى وعيهم. هل هم مستيقظون ويتحدثون بكلام عادي؟ إذا لم يكن كذلك ، فقد يكونون هذيان. يمكن أن يكون المرضى الذين يعانون من الهذيان مفرط النشاط ، ويظهرون في حالة هياج ، ومكافح ، وقلق ، أو قد يكونون ناقصي النشاط ، مع انخفاض اليقظة والاستجابة. قد يتأرجح المرضى أيضًا بين حالات فرط النشاط ونقص النشاط ، والتي يشار إليها باسم الهذيان المختلط. قد يصبح المرضى المصابون بالهذيان مقاتلين كجزء من عملية مرضهم. هذا صحيح بشكل خاص في أولئك الذين يعانون من الخرف الكامن والذين يمكن أن يصبحوا غير مثبطين بسبب فقدان وظيفة الفص الجبهي.

3. تقييم درجة توجههم. اسألهم عن اسمهم وموقعهم وتاريخهم والرئيس الحالي. إذا لم يستطع المريض الإجابة لأنهم لا يتذكرون ، لكنهم يحاولون التستر عليها بطريقة واعية اجتماعياً ، فمن المرجح أن يكون هذا الخرف. إذا كان لديهم صعوبة في التركيز ، وكان لديهم اتصال ضعيف بالعين ، والاستجابات غير منطقية ، فمن المرجح أن يكون الهذيان.

4. قم بعمل ترس صغير. يتضمن ذلك مطالبة المريض بتذكر 3 عناصر (عادةً تفاحة وطاولة وبيني) في 5 دقائق ، ومطالبتهم برسم وجه الساعة باليدين بعد 10 دقائق من 11. الجزء الأول يختبر ذاكرتهم قصيرة المدى ، ويختبر رسم الساعة وظيفتهم التنفيذية. عادة ما يشير السحب غير الطبيعي للساعة إلى الخرف ، على الرغم من أنه في بعض الحالات يمكن أن يكون بسبب السكتة الدماغية والإهمال. [كيفية إجراء ملف PDF صغير الترس من موقع Alzheimer]

 ويمكن تنفيذها بسهولة. يصف هان وزملاؤه 6 عملية من خطوتين تجمع بين درجة حساسة للغاية لفرز الهذيان ثم موجز أكثر تحديدًا - طريقة تقييم الارتباك. يمكن استخدام هذه لمزيد من التقييم والتشخيص بشكل رسمي.

البحث عن أسباب الهذيان

إذا ظهر المريض في حالة هذيان ، فيجب عليك البحث عن السبب الأساسي. يمكن أن يحدث الهذيان بسبب مجموعة من الإهانات الفسيولوجية. الهذيان ذاكري مفيد في تذكر بعض منها: 7

• سجاد D: الآثار الجانبية للأدوية - الجناة بشكل متكرر هم المهدئات والعوامل ذات التأثير النفساني ، وكذلك مضادات الهيستامين ، ومضادات الكولين ، والمواد الأفيونية ، والكحول. يمكن أن تؤدي التفاعلات الدوائية بشكل تآزري إلى مشاكل ، مثل متلازمة السيروتونين واحتباس البول (مضادات الكولين والمواد الأفيونية) والإمساك (المواد الأفيونية وحاصرات قنوات الكالسيوم) والتي يمكن أن تؤدي جميعها إلى تفاقم الهذيان.

• شذوذ المحليات الكهربية - الأسباب الشائعة هي الجفاف ونقص صوديوم الدم والفشل الكلوي الحاد وقصور الغدة الدرقية.

• كثرة الأدوية - قد يؤدي الانسحاب من الأدوية مثل المواد الأفيونية والبنزوديازيبينات والكحول إلى حدوث الهذيان.

• الالتهاب الرئوي والتهابات المسالك البولية هي سبب شائع للهذيان. من الواضح أن التهاب السحايا والتهاب الدماغ يجب أن يؤخذ في الاعتبار في السياق الصحيح.

• المدخلات الحسية المتعلمة - المرضى الذين يعانون من ضعف السمع أو ضعف البصر ويفتقرون إلى المعينات السمعية أو النظارات قد يصابون بهذيان أسوأ. أو قد يبدو عليهم الهذيان لمجرد أنهم لا يجيبون على الأسئلة بشكل صحيح عندما لا يستطيعون السماع.

• I علم الأمراض خارج الجمجمة - قد يظهر نزيف داخل الجمجمة أو CVA أو ورم كتغيير في مستوى النشاط. في يوم من الأيام ، تم إحضار امرأة لطيفة في الثمانينيات من عمرها من مسكنها المستقل بعد أن وجد أحد الأصدقاء أنها بدت "أقل مشاكسة وليست ثرثارة" كالمعتاد. وجدنا أنها تعاني من نزيف داخل متني كبير ، في غياب أي عجز عصبي بؤري آخر.

• احتباس البول أو البراز - يعتبر الإمساك مشكلة شائعة لدى كبار السن ، لا سيما أولئك الذين تم إيداعهم في المؤسسات والذين يعانون من ضعف في الحركة. يمكن أن يؤدي انحشار البراز أو احتباس البول إلى الهذيان.

• عضلة القلب والرئة - الاحتشاء وتفاقم قصور القلب الاحتقاني وتفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن وعمليات المرض الأخرى التي تسبب فرط ثنائي أكسيد الكربون أو نقص الأكسجة يمكن أن تؤدي إلى الهذيان.

علاج الهذيان عند كبار السن

أفضل طريقة للسيطرة على الهذيان والانفعالات هي منعه.

الوقاية: في المرضى الذين قد يصابون بالهذيان ، هناك طرق للمساعدة على منعه من التدهور.

1. علاج السبب الأساسي. قد يعني هذا تصحيح الإلكتروليتات وحالة الترطيب ، أو تخفيف احتباس البول ، أو علاج العدوى ، أو علاج فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم باستخدام NIPPV.

2. إدارة الاحتياجات الأساسية. امنحهم الماء والطعام قبل أن يصابوا بالجفاف. كبار السن لديهم انعكاس عطش متناقص وعرضة للجفاف. غالبًا ما يكون المرضى الذين ينتظرون أسرة الطب النفسي في قسم الطوارئ لفترات طويلة ، لذا تأكد من حصولهم على التغذية الكافية وإمكانية الوصول إلى الماء.

3. إدارة العجز الحسي. وفر لهم معيناتهم السمعية والنظارات إذا كانوا بحوزتهم.

4. يعالج الألم. يمكن أن يسبب الألم الهذيان ، لذا عالج آلامهم بشكل مناسب. بالنسبة للكسور ، تُعد كتل الأعصاب طريقة رائعة للسيطرة على الألم ولكن تجنب الآثار الجهازية للمواد الأفيونية.

خفض التصعيد واللهو: بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الهذيان ويصبحون مضطربين أو مقاتلين ، بالإضافة إلى العلاج بالطرق المذكورة أعلاه ، يجب اتخاذ تدابير لخفض تصعيد المريض لمنعهم من إيذاء أنفسهم (على الرغم من السقوط من السرير ، أو سحب الوريد) أو الموظفين. بعض المستشفيات لديها فرق متعددة التخصصات لمعالجة الهذيان. يتم سرد بعض طرق العلاج غير الدوائية في ملحق 2 في ED ، ليست جميع التدخلات المقترحة مجدية ، ولكن بعضها مجاني أو سهل التنفيذ.

1. اسمح لأفراد الأسرة بالبقاء مع المريض للمساعدة في إعادة توجيههم أو إعادة توجيههم.

2. الإلهاء - يمكن أن توفر "السترات المشغولة" أو "الصناديق المزدحمة" (وليس القيود) تشتيتًا للمريض حتى يتمكن من التلاعب بأجزاء السترة أو العناصر الموجودة في الصندوق بدلاً من سحب الوريد أو خيوط المراقبة أو المحاولة لينهض من السرير.

3. قم بإزالة أي خيوط أو قثاطير بولية غير ضرورية قد تساهم في التحريض.

4. قم بإيقاف تشغيل التلفزيون الذي يتسبب في حدوث ضوضاء غير ضرورية.

5. إذا كان الوقت ليلاً ، قم بإطفاء الأنوار إذا كان ذلك ممكناً ، ودع المريض يحاول النوم. أثناء النهار ، أبقِ الأضواء مضاءة والنوافذ مفتوحة.